Autor: Benjamin Kramer, MD

Definição e a função

Um marcapasso (PM) é um sistema temporário ou permanente usado para acelerar o coração usando impulsos elétricos na configuração de uma taxa e / ou ritmo nativo ou ausente. Isso pode ser combinado com um cardioversor-desfibrilador automático implantável (AICD) para fornecer desfibrilação corretiva para ritmos cardíacos instáveis (taquicardia ventricular ou fibrilação). O principal objetivo de um marcapasso temporário é apoiar o coração do paciente para fornecer um ritmo perfuso até que a atividade/ritmo/taxa nativo retorne, ou até que um marcapasso permanente possa ser implantado.

Estrutura do dispositivo

Figura 1 Estrutura de Pacemaker. A. A. (em inglês). Dial de saída – controle a quantidade de energia que está sendo entregue, B. Tarifa Dial – controla a taxa em que os impulsos elétricos são entregues, C. Sensibilidade Dial – Controla a capacidade do gerador para sentir a atividade cardíaca elétrica nativa, D. Controle de energia – Liga e desativa o dispositivo. Imagem esquerda fornecida por https://thoracickey.com/pacemakers. Imagem direita do Calcutor de Pacemaker Externa Temporária Medtronic Dual Channel.

Movendo-se externamente para internamente, um marcapasso temporário é fundamentalmente duas partes:

• Gerador de fonte de alimentação/casa. Isso pode ser externo ou interno e geralmente é alojado dentro de uma caixa de plástico ou às vezes uma casca de metal / titânio. As configurações do pacer são determinadas pelas seleções de entrada. Há também saídas para as pistas de ritmo que representam as câmaras sendo sentidas e aceleradas.

• Leads. Estes são fios isolados que conectam o gerador ao epicárdio (quando as derivações são colocadas durante a cirurgia aberta) ou endocárdio (quando as derivações são colocadas endovascularmente).

O marca-passo descarregará uma certa quantidade de energia elétrica (V, Volts) em certos intervalos, conhecida como largura de pulso (ms, milissegundos), a fim de produzir uma resposta elétrica pelo coração. A quantidade mínima de energia necessária para o marcapasso produzir uma resposta elétrica é conhecida como o limite de “captura”. Limites de captura mais baixos são desejados, idealmente - 0,7V para obter uma amplitude de onda R -5mV.

O limiar de “sensação” é definido como a quantidade mínima de atividade elétrica que o coração deve produzir para o marcapasso detectá-lo. Dependendo da colocação do chumbo, átrio vs. ventrículo, os limiares de detecção podem variar. Limites de menor detecção são desejados. Os limiares normais são de 0,4-10mV para átrios e 0,8-20mV para os ventrículos.

Indicações para Colocação de Pacemaker Temporária

As diretrizes para a colocação de marcapasso foram atualizadas pela AHA em colaboração com a AATS e a STS em 2018

• Pós cardiotomia com preocupação com lesão de condução transitória ou permanente

• Risco elevado de bradiarritmia importante

• Bradycardia secundária a uma causa aguda e reversível (inódio agudo, desequilíbrio eletrolítico, toxicidades da droga, causas infecciosas)

• Bárdica sinusal sintomática com pausas sinusais 3 sec ou frequência cardíaca ? 40 bpm

• A Asitole ventricular

• Bloco alternativo do ramo esquerdo e direito

Modos de Pacing

Os modos de pacização são denotados de acordo com um código internacional de 5 letras definido pela Sociedade Norte-Americana de Pacing e Electrophysiology (NASPE) e pelo British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG). As posições definem o seguinte e podem ser encontradas na Tabela 1.

- Eu. I. Câmara(s) Paced – Qual câmara será estimulada: Átria (A), Ventrículo (V), Dual (D) ou nenhuma (O).

II do jogo: Câmara(ões) Sensed – Qual câmara está sendo sentidos / monitor para atividade elétrica: Atria (A), Ventricle (V), Dual (D) ou nenhum (O).

III. Resposta ao sensor – O que o dispositivo fará se detectar um sinal elétrico (atividade nativa): Desencadeado (T), Inibido (I), Dual (D) ou nenhum (O)

IV (em inglês). Modificação de Taxa – A taxa da mudança do pacer com base nas demandas ambientais e do paciente: Modulação de taxa (R), ou nenhuma (O). Os marcapassos permanentes são comumente definidos como R.

V. A V. Pacing multisite – Indicado a localização do ritmo multisite: Atria (A), Ventricle (V), Dual (D) ou nenhum (O).

Embora todas as cinco posições possam ser necessárias para a completude em algumas circunstâncias, as três primeiras posições são sempre necessárias, fornecendo as informações mais críticas para a atividade do pacemaker.

Tabela 1. NASPE/BPEG Códigos genéricos para configurações de palhece de craquear, atualizados para 2021.

Os marcapassos temporários do epicárdio colocados após a cirurgia cardíaca historicamente foram limitados em seus ambientes. No entanto, os dispositivos de hoje podem ser configurados para a maioria das combinações das configurações acima para responder e apoiar adequadamente os pacientes no pós-operatório.

Inclui: Andamento atrial (AOOO), estimulação ventricular (VOOO), Dual Pacing (DOOO), Pacing Atrial suportado pelo ritmo nativo (AAIO), Pacing ventricular suportado pelo ritmo ventilatórios suportado pelo ritmo nativo VVI (O), ou duplo ritmo, detecção dupla (DDDO). No estabelecimento de bloqueio cardíaco completo, no pós-operatório ou secundário à cardiomiopatia, as configurações de DDD(R) ou VVI(O) (se fibrilação atrial concomitante) são comumente usadas. Para pacientes com condução AV-nó composta ou história de síndrome de Wolff- Parkinson-White, deve-se considerar cuidadosamente se estiver usando configurações de estimulação atrial.

Os marcapassos equipados com AICDs podem detectar taquiarritmias, administrar o tratamento e avaliar a resposta. Com base no ritmo detectado pelo marca-passo, o dispositivo entrega de estimulação definida, cardioversão sincronizada de baixa energia ou desfibrilação de alta energia.

Considerações cirúrgicas

Pacientes com marcapassos implantados submetidos à cirurgia devem ter seu dispositivo aumentado antes da cirurgia para evitar a atividade errônea do eletrocautério. Um ímã especializado pode ser colocado sobre o dispositivo para alterar as configurações para desativar a função de detecção, alteração ou modo para AOO, VOO ou DOO até ser removido.

Técnica de Processamento

Ao considerar a colocação do marcapasso, a avaliação pré-operatória deve sempre incluir a avaliação do sistema venoso para garantir a perviedade, história de radioterapia para as extremidades superiores e/ou o tórax e a destreza manual do paciente. Os marcapassos temporários podem ser colocados transcutivelmente, transvenis ou epicaráricamente durante a cirurgia.

Os cabos atriais são geralmente colocados no átrio direito, idealmente perto do apêndice. A posição de chumbo ventricular varia de acordo com a abordagem operatória. As derivações epicárdicas são colocadas no aspecto inferior do ventrículo esquerdo longe dos vasos coronarianos e em uma área bem exposta do epicárdio. As derivações transvenosas são tipicamente colocadas no septo ventricular ou no aspecto apical interior do ventrículo direito, evitando a parede livre reduzindo o risco de ruptura.

Pacing Spikes jogo:

Os picos de estimulação podem ser identificados nos traçados de EKG para ajudar a determinar e avaliar as configurações e a atividade do pacer. Esses picos verticais geralmente são de curta duração (mais de 2 ms) e podem ser difíceis de ver em todos os cabos. A amplitude dos picos depende da posição e do tipo de chumbo. As derivações epicardialdas resultam em picos de estimulação menores do que os cabos colocados pelo endocardial.

Pacing do acto

• Os picos de ritmo precedem a onda p.

• A morfologia da onda p é dependente da colocação do chumbo, mas pode parecer normal.

Pacto ventricular

• Picos de estimulação precedem o complexo QRS.

• A colocação de chumbo do ventrículo direito resulta em uma morfologia QRS semelhante à BBB.

• A colocação de chumbo na estimulação epicárdica esquerda resulta em uma morfologia QRS semelhante ao RBBB.

Pacing da câmara dupla

• Dependente das áreas a serem andadas.

• Pode exibir características de estimulação atrial, estimulação ventricular, ou ambos.

• Os picos de estimulação podem preceder apenas a onda p, apenas o complexo QRS, ou ambos.

Figura 2 Avaliando os modos de estimulação com base no ECG. Picos de estimulação atriais e ventriculares são visíveis antes de cada complexo QRS. Há 100% de captura atrial – pequenas ondas P são vistas após cada pico de ritmo atrial. Há 100% de captura ventricular – um complexo QRS segue cada pico de estimulação ventricular. Os complexos QRS são largos com morfologia da BBB, indicando a presença de um eletrodo de estimulação ventricular no ventrículo direito. ECG fornecido pela Life in the Fast Lane (https://litfl.com/pacemaker-rh... normal-padrão/)

Complicações

A incidência de complicações significativas é baixa (-2%) para dispositivos transvenosos.

Complicações precoces são tipicamente identificadas como sendo lesões nas veias sistêmicas (veia cava superior, veia cava inferior) ou estruturas cardíacas de lado direito (perfuração atrial direita, regurgitação tricúspide traumática ou tamponamento devido à perfuração). As lesões não cardíacas documentadas incluem pneumotórax, hemotórax, êmbolo aéreo, trombo venoso e arritmias. Para as derivações epicárdicas colocadas cirurgicamente, quando as derivações estão sendo removidas cuidadosa atenção ao risco de sangramento, deve-se observar. Se um tubo de torácica mediastinal permanecer, quando possível, as derivações devem ser puxadas antes que o tubo torácico seja removido.

A complicação tardia mais comum para os dispositivos implantados é a infecção (até ? 3%). Isso pode envolver as derivações implantadas ou fonte de energia e geralmente requer a remoção do material infectado e substituição, superada com suporte temporário do marcapasso até que a infecção seja eliminada.

Referências/Leugido por leitura:

1. Bernstein, Alan D., et al. O código genérico revisado do NASPE/BPEG para antibradicardia, taxa adaptativa e estimulação multisite. Eletrofisiteo e eletrofisiologia clínica 25.2 (2002): 260-264.

2. Kusumoto, Fred M., et al. Orientação ACC/AHA/HRS 2018 sobre a avaliação e o manejo de pacientes com bradicardia e atraso na condução cardíaca: resumo executivo: um relatório da American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines e da Heart Rhythm Society. Jornal do Colégio Americano de Cardiologia 74.7 (2019): 932-987.

3. https://litfl.com/pacemaker-rhythms-normal-patterns/

4. Bojar, Robert M. (tradução) Manual de cuidados perioperatórios em cirurgia cardíaca em adultos Capítulo 11 Gestão Cardiovascular. John Wiley & Sons, 2020: 517-528 (tradução)