Bombas de balão intra-aórtico (IABPs) são uma forma de suporte circulatório mecânico comumente utilizado tanto pré quanto no pós-operatório para pacientes com cirurgia cardíaca. Eles trabalham para reduzir a demanda de oxigênio miocárdico e aumentar o suprimento de sangue miocárdico. Os IABPs são relativamente baratos e fáceis de inserir e podem ser gerenciados em ambientes de alta dependência ou de terapia intensiva. Seu benefício é modesto em comparação com suporte circulatório alternativo, como dispositivos de assistência ventricular, mas eles oferecem uma boa solução de curto prazo para pacientes com circulação coronária comprometida e/ou choque cardiogênico.

Uma IBIA fica na aorta torácica descendente e trabalha para diminuir a pós-carga ventricular, aumentar positivamente a pressão diastólica e, posteriormente, melhorar a perfusão de órgãos finais, especialmente para o próprio coração. O balão, consistindo de um cateter de lúmen muito pequeno que leva a um longo balão em forma de salsicha, é inflado com hélio durante a diástole, em associação com o fechamento da válvula aórtica. Isso desloca o sangue da aorta torácica para a circulação coronária e periférica. O balão então desinfla rapidamente pouco antes do início da sístole. Essa rápida deflação reduz a carga pós-ataque contra a qual o ventrículo esquerdo está ejetando e, portanto, reduz as demandas de oxigênio miocárdico do VE em até 30%. O resultado é o aumento da perfusão coronariana direta e do débito cardíaco pela melhora da hemodinâmica do VE. De maneira semelhante, o BIA também pode ser usado para descarregar um ventrículo direito em luta indiretamente através da redução das pressões da artéria pulmonar após a redução das pressões sistólicas finais do VE.

Dado o inflação dos balões com diástole e desinflar em sístole, o IABP é considerado como apresentando contrapulsação. A contrapulsação permite que a energia potencial armazenada na raiz aórtica durante a sístole seja convertida em energia cinética após seu recuo elástico devido ao deslocamento do volume pela inflação do balão durante a diástole.

O efeito benéfico dos IABPs depende do volume de inflação do balão (ie. Quanto sangue é deslocado quando inflado), a frequência cardíaca do paciente (tempos de enchimento ventricular e aórtico são inversamente de proporção à frequência cardíaca) e a resistência vascular sistêmica (aumento diastólico é proporcional à RVS).

O resumo das consequências hemodinâmicas da inserção do IBPI é resumido aqui:

[Reproduzido de Murli Krishna, MBBS FRCA FFPMRCA, Kai Zacharowski, MD PhD FRCA, Princípios de contrapulsação de bomba de balão intra-aórtico, Educação Continuada em Anestesia Critical Care & Pain, Volume 9, Edição 1, Questão 1, Fevereiro 2009, Páginas 24–28, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkn]

Lembre-se: a conformidade com a ao aoarática aumenta à medida que o SVR diminui, portanto, aumentar a conformidade comórtica reduz o aumento diastólico que o balão fornece.

Indicações do IABP

• Profilaticamente em intervenções coronárias de alto risco

• Choque cardiogênico da maioria das causas

• Baixo estado cardíaco após cirurgia de revascularização do miocárdio

• Insuficiência cardíaca aguda com hipotensão

• Síndrome coronária aguda com dor no peito em curso, alterações no ECG ou instabilidade como uma ponte para ICP ou cirurgia.

O IABPs será comumente usado em casos de emergência em que um paciente tem hipotensão persistente significativa e/ou isquemia miocárdica aguda. Eles são ocasionalmente colocados profilticamente antes da ICP ou podem ser colocados no final da cirurgia antes de desmamear um paciente de bypass se se antecipar que seu débito cardíaco pode ser subótimo.

Indicações de IABP

• Doença arterial periférica não tratada grave

• Dissecção aórtica e, em certa medida, aneurismas da aorático

• A regurgitação aórtica

• Tendência descontrolada a hemorragia (congénito ou adquirida)

Existem várias contraindicações absolutas para a inserção do IABP. Estes incluem tendência descontrolada para sangramento, dissecção da aoórtico e doença arterial periférica grave. Isso se deve às possíveis complicações que podem ocorrer durante a inserção e remoção do balão. A regurgitação aórtica moderada a grave também é uma contra-indicação absoluta, pois as pressões intra-aórticas elevadas durante a diástole podem piorar a regurgitação e aumentar perigosamente a pré-carga e a pós-carga do coração.

Outras contra-indicações são relativas e serão dependentes da gravidade da contra-indicação e da urgência clínica de um balão. Estes incluem regurgitação aórtica leve, sepse e doença arterial periférica leve a moderada.

A inserção do IABP

A menos que seja colocado não planejado em uma emergência, o consentimento avançado deve ser retirado de pacientes com atenção específica dada a algumas das principais complicações que podem ocorrer (veja abaixo) e considerações logísticas, como pacientes sendo acamados enquanto estiverem em um balão no estado e por um curto período de tempo após a remoção.

Contagens sanguíneas recentes devem ser verificadas e incluem contagem de hemoglobina e plaquetas e perfis de coagulação. Os gráficos devem ser verificados para garantir que nenhuma anticoagulação terapêutica concomitante, como Coumadin, esteja ativa.

A esmagadora maioria do IABP é inserida através das artérias femorais. Se o BIA é essencial e o acesso femoral não é possível, por exemplo, se houver doença aorto-ilíaca grave, então ela pode ser inserida diretamente na aorta ascendente através de uma anastomose venosa ou sintética de ponta a face. O tubo de balão pode ser externalizado através da ferida superficial da esternotomia. A remoção do IABP inserido dessa maneira exigirá reoperação para a ligadura e controle hemostático do toco do enxerto e, portanto, seria reservada apenas para aqueles pacientes com contra-indicações maiores para a inserção femoral que não podem ser desmamados do bypass e inicialmente dependentes do apoio do IBC.

Para a inserção femoral, o paciente deve estar decúbito dorsal na cama com perna no lado de inserção, apenas ligeiramente externamente, para expor o vinco da virilha. A área deve ser completamente descontaminada e presidida com um campo estéril. Se o paciente estiver acordado, o anestésico local deve ser usado para anestesiar a pele e os tecidos moles sobre a artéria femoral do ligamento inguinal (geralmente no vinco da virilha) e 2 cm inferiormente. O IABP é inserido usando uma técnica de Seldinger modificada.

Antes de iniciar a inserção do balão, o próprio balão deve ser preparado de forma estéril. Isso requer a aspiração do balão diretamente com uma seringa para garantir que todo o ar seja removido. O lúmen central que passa pelo balão / cateter deve ser lavado com solução salina para remover o ar e também para lubrificar o balão ligeiramente.

Uma agulha longa, geralmente de um kit IABP ou kit de linha femoral, é inserida em um ângulo oblíquo, entre aproximadamente 30 e 45 graus na artéria femoral. Idealmente, isso deve entrar na pele aproximadamente 2 cm inferiormente ao vinco da virilha para facilitar a entrada da IABP na artéria femoral logo abaixo do ligamento inguinal, uma vez que tenha passado pelos tecidos moles. Punção superior ao ligamento inguinal aumenta o risco de hemorragia retroperitoneal, especialmente quando o balão é removido. Uma vez que o sangramento arterial é retornado através da agulha, o fio-guia pode ser colocado na artéria femoral e avançado proximalmente até a aorta abdominal e descendente. A agulha é então removida enquanto o fio permanece no lugar. A colocação correta do fio-guia deve ser confirmada com eco transesofágico ou triagem angiográfica. Os dilatadores são então passados sobre o fio, garantindo que o contato com o fio nunca seja perdido, e tanto a pele quanto as perfurações arteriais são, portanto, progressivamente aumentadas em tamanho. Uma pequena incisão da pele pode ser necessária antes de passar os dilatadores.

Cada vez que o dilatador é removido sobre o fio, a pressão manual deve ser usada para controlar e minimizar o sangramento do local da punção.

Regra: Certifique-se de que o fio é agarrado por você ou seu assistente em todos os momentos.

O IABP pode ser inserido com ou sem bainha. Se uma bainha está sendo usada, uma diretriz maior é usada para começar seguindo a técnica acima. Neste ponto, a bainha é então passada para a artéria sobre o fio-guia e o fio-guia inicial é removido de dentro dele. Uma diretriz menor é então passada para a aorta através da bainha e o cateter IABP avançou por cima. No entanto, se nenhuma bainha estiver sendo usada, o fio-guia original usado pode ser pequeno o suficiente para passar pelo lúmen do cateter IABP e não há necessidade de trocar os fios-guia no meio do pedido.

Figura 1: Inserção intra-aórtica de balão através da artéria femoral. Deve ser avançado para a aorta descendente proximal, apenas distal à artéria subclávia esquerda.

O cateter IABP, que foi preparado anteriormente, é avançado sobre o fio-guia e deve ser posicionado com a ponta do balão no aspecto proximal da aorta descendente, apenas distal à artéria subclávia esquerda. Novamente, o posicionamento deve ser confirmado com ETE ou angiografia.

O balão é então lavado novamente com solução salina estéril e conectado a um transdutor de pressão e ao console IABP, que incluirá uma linha de gás que fornece o hélio com o qual o balão será inflado. O IABP (e, se aplicável, a bainha) deve ser protegido com suturas e depois coberto com curativos estéreis.

Regra: O IABP deve ser protegido em sua extremidade proximal (perto do vinco da virilha) e também em sua extremidade distal para garantir que ele não possa ser acidentalmente avançado ou retirado enquanto o balão está inflando.

Uma vez estabilizada o paciente, a posição do balão deve ser verificada na radiografia de tórax. A ponta do balão radioespaco deve ser visível no CXR logo abaixo do entalhe aórtica e logo acima do hilo esquerdo. A heparinização sistêmica não é um requisito absoluto quando o IABP está in situ, mas pode ser considerado como limitando a possível formação de trombose.

Função do IABP

Os sistemas IABP têm vários gatilhos potenciais. Eles podem ser desencadeados pelos pacientes ECG ou pela observação de alterações de pressão durante cada ciclo cardíaco (determinada pela forma de onda da linha arterial).

Quando o ECG é desencadeado, o balão infla durante o início da diástole no meio da onda T e esvazia logo antes do início da sístole no pico da onda R.

Má qualidade de ECG ou arritmias pode impedir o funcionamento de IABP ao usar o gatilho do ECG.

Quando a pressão é acionada, o balão irá inflar após o fechamento da valva aórtica determinada pelo entalhe dicrótico no traço da linha arterial. Ele se esvazia pouco antes da abertura da válvula aórtica, que é pouco antes do aumento no traço. O programa pode ajudar cada ciclo cardíaco ou em um tempo definido. Os padrões de assistência mais comuns são uma inflação por batida ou uma ou duas ou uma a três. Estes últimos são comumente usados quando o desmame de um paciente de suporte de IABP quando a remoção está sendo considerada. É importante ressaltar que a inflação do balão também pode ser aumentada em intervalos de 10%, com 100% representando a inflação máxima do balão e 10% mínima. Menos de 100% de aumento pode ser usado para um paciente que ainda necessita da assistência hemodinâmica de uma bomba de balão, mas está exibindo sinais de comprometimento devido ao balão, por exemplo, isquemia dos membros.

Regra: Nunca deixe um IABP in situ, mas não inflável regularmente, pois isso carrega um alto risco de formação de trombose.

Remoção do IABP

Quando um paciente é hemodinamicamente estável e não mais dependente de BIA, ele pode ser removido. Para fazer isso, ter o paciente emite em decúbito dorsal com a perna ipsilateral ligeiramente girada externamente. Se um paciente estiver em um colchão inflado, isso deve ser inflado para a firmeza máxima. Novamente, muito parecido com a inserção, quaisquer fatores associados ao sangramento devem ser verificados quanto à normalidade. Após a inserção do BIA, especialmente se prolongado, os pacientes podem experimentar hemólise mecânica, resultando em anemia ou trombocitopenia, podendo necessitar de transfusão de sangue imediatamente antes ou durante a remoção do balão.

Certifique-se de que você está usando EPI adequado, que a cama do paciente está em uma altura confortável para você aplicar pressão sustentada na virilha e que há gaze estéril disponível. Os curativos e a fixação das suturas devem ser removidos e o balão deve ser parado e pronto para ficar de pé no console e a linha de hélio desconectada. Com um movimento contínuo, use tração suave para remover o IABP (remova en-bloc com a bainha se uma bainha foi usada) em sua totalidade e forneça pressão firme imediata para a área sobre a punção da artéria femoral. Lembre-se de que este pode ser um cm ou dois acima do local de punção da pele. A pressão deve ser mantida sem interrupção por pelo menos 10 minutos. No entanto, alguns defendem por mais tempo. Eu pessoalmente tenho 20 minutos de pressão antes de verificar a hemostasia para todos os pacientes pós-operatórios que tomam dupla terapia antiplaquetária ou anticoagulação. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados durante todo o tempo e a hemostasia verificada antes de aplicar um curativo de pressão. O exame de sangue do paciente, incluindo hemoglobina e plaquetas, deve ser verificado algumas horas depois e o paciente deve manter pelo menos 2 horas de repouso, decúbito dorsal, após a remoção do IABP.

As complicações do IABPs

As complicações mais preocupantes do uso de BIA incluem isquemia aguda do membro (geralmente da perna ipsilateral), sangramento grave, vazamento de balão e embolso de hélio resultante, formação tromboembolista e dissecção ou ruptura da aorta. Outras complicações que foram relatadas, mas são raras, incluem isquemia visceral de órgãos intestinais. Isso se deve ao posicionamento do IBC muito baixo e à oclusão dos ramos da aorta abdominal pelo balão durante a inflação.

Pacientes com artérias periféricas de calibre menor (particularmente mulheres) ou com atamroma aórtico são particularmente vulneráveis a complicações durante a inserção e remoção. No entanto, o estudo SHOCK II não encontrou diferenças significativas nas complicações entre os pacientes que tinham BIA e aqueles que não o fizeram.